АНКЕТА ДОНОРА

АНКЕТА ДОНОРА ООЦИТОВ

Значком * отмечены поля обязательные для заполнения.

* ВАШЕ ИМЯ:      Обязательное поле

* ВАШЕ ОТЧЕСТВО:      Обязательное поле

* ВАШ E-MAIL:      Обязательное поле Это не E-mail

* ДАТА РОЖДЕНИЯ

День

Месяц

Год

Выберите элемент.

* ВАШЕ ГРАЖДАНСТВО

Выберите элемент.

ВАШ ТЕЛЕФОН:

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:

ЗАГРУЗИТЕ ФАЙЛ СВОЕЙ ФОТОГРАФИИ:
Внимание!!! Файл фотографии должен быть в формате .jpg, .gif или .png
и по объёму не превышать 1 Мегабайт.

ЗАЩИТНЫЙ КОД

* ВВЕСТИ СИМВОЛЫ ЗАЩИТНОГО КОДА:
Значение является обязательным.

* СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

«Настоящим, в соответствии с требованиями Федерального закона Российской Федерации от 27.07. 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (с дополнениями и изменениями Федерального закона от 21.07.2014 № 242 - ФЗ), Вы подтверждаете свое согласие на обработку персональных данных: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.»
Пожалуйста установите отметку о согласии в этой форме.