АНКЕТА ДОНОРА

АНКЕТА ДОНОРА ООЦИТОВ

Значком * отмечены поля обязательные для заполнения.

* ВАШЕ ИМЯ:      Обязательное поле

* ВАШЕ ОТЧЕСТВО:      Обязательное поле

* ВАШ E-MAIL:      Обязательное поле Это не E-mail

* ДАТА РОЖДЕНИЯ

День

Месяц

Год

Выберите элемент.

* ВАШЕ ГРАЖДАНСТВО

Выберите элемент.

ВАШ ТЕЛЕФОН:

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:

ЗАГРУЗИТЕ ФАЙЛ СВОЕЙ ФОТОГРАФИИ:
Внимание!!! Файл фотографии должен быть в формате .jpg, .gif или .png
и по объёму не превышать 1 Мегабайт.

ЗАЩИТНЫЙ КОД

* ВВЕСТИ СИМВОЛЫ ЗАЩИТНОГО КОДА:
Значение является обязательным.

* СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я заполняю настоящую анкету и даю своё согласие на обработку, указанных в ней, моих персональных данных ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, в целях осуществления прямых контактов со мной с помощью средств связи, при условии, что после заключения договора об оказании медицинских услуг совершение любых действий с моими персональными данными будет осуществляться в полном соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных».
Пожалуйста установите отметку о согласии в этой форме.